Диагностика, оценка прогноза и принципы гиполипидемической терапии больных ишемической болезнью сердца (ИБС)

К сожалению, у всех людей после 50 лет начинает проявлять себя или прогрессирует ИБС, часто бессимптомно. Знать об этой болезни больше, чтобы вовремя оказать помощь себе и близким, а также остановить прогрессирование ИБС – задача, доступная любому человеку. Что же это за болезнь, смертность от которой вот уже много лет стоит на первом месте в мире?

У ИБС всего 2 причины: прогрессирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА), кровоснабжающих сердце или их патологический спазм в ответ на стресс (особенно у курильщиков). Хроническое поражение КА проявляется стенокардией. Острый процесс протекает в виде инфаркта миокарда (ОИМ).

Однако есть много заболеваний, сопровождающихся синдромом стенокардии вследствие других причин (например, при врожденных аномалиях КА, тромбоэмболиях, васкулитах, клапанных пороках и аномалиях сердца, кардиомиопатиях, гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии, заболеваниях крови и других состояниях).

Для типичной стенокардии вследствие ИБС характерны 3 признака:

  1. Загрудинная боль или дискомфорт сжимающего характера в левой подключичной области;
  2. Возникающий при физической нагрузке или эмоциональном напряжении;
  3. Проходящий в покое и/или после приема нитроглицерина.

Для возможной стенокардии (диагноз которой нужно подтвердить дополнительным исследованием) типичны 2 признака. Для несердечной боли (не связанной с ишемией миокарда) — 1 признак или ни одного.

Факторов риска возникновения ИБС достаточно много, три из них — не модифицируемые, то есть изменить их нельзя:

  • Мужской пол,
  • Критический возраст (для мужчин — старше 45 лет, для женщин -  период после менопаузы),
  • Раннее начало ИБС у ближайших родственников (у отца до 55 лет, у матери — до 65).

В то же время есть три модифицируемых фактора: низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем и табакокурение. Наконец, на возникновение ИБС и скорость ее прогрессирования влияют наличие:

  • Артериальной гипертонии, определяемой по уровню артериального давления;
  • Нарушения жирового (т.е. липидного) обмена, называемого дислипидемией, определяемого по биохимическому анализу крови;
  • Сахарного диабета (СД), наличие которого подтверждают анализы крови;
  • Избыточной массы тела – показателя наличия висцерального (внутреннего) жира, определяемого по объему талии (ОТ). ОТ больше 102 см у мужчин и 88 см у женщин – показатель степени абдоминального ожирения;
  • Нарушений гемостаза, то есть повышенной свертываемости крови;
  • Повышенной частоты сокращений сердца в покое, определяемой днем после пятиминутного отдыха (свыше 70 ударов в минуту);
  • Гипергомоцистеинемии >14 мкмоль/л – показатель наличия в крови фрагмента незаменимой аминокислоты, который увеличивается при дефиците витаминов группы В (вызывающем прогрессирование атеросклероза);
  • Психосоциального стресса и других, не поддающихся контролю причин.

Одним из наиболее доступных и важных показателей, определяющих риск смерти от сердечнососудистых осложнений (ССО) в течение 10 лет, является уровень дислипидемии. Степень отклонений от нормы  показателей липидного спектра крови позволяет не только подобрать  гиполипидемический препарат, останавливающий прогрессирование атеросклероза, и его дозу, но и контролировать эффективность лечения в динамике наблюдения. Липидный спектр здорового человека включает следующие показатели:

  • Общий холестерин (ОХС) < 4,5 — 5,0 ммоль/л. У людей старше 50 лет ОХС не должен превышать 4,5 ммоль/л. Нижняя граница не имеет значения: чем меньше – тем лучше!
  • Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)  < 3,0 – 3,5 ммоль/л. У людей старше 50 лет ХС ЛНП не должен превышать 2,5 ммоль/л. Именно этот показатель  определяет степень выраженности атеросклероза и контролируется в процессе лечения.
  • Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) > 1,0 ммоль/л для мужчин; >1,2 ммоль/л для женщин. Чем выше этот показатель, тем лучше прогноз при ИБС. Высокие значения ХС ЛВП (>2,0) характерны для долгожителей и для людей, ведущих активный образ жизни.
  • Триглицериды (ТГ) < 1,7 ммоль/л. Высокий уровень ТГ типичен для тех, кто употребляет в пищу жирные продукты или алкоголь. Гипертриглицеридемия поражает поджелудочную железу, может быть предвестником СД и является фактором риска ССО.

Отношение ХС ЛНП/ХС ЛВП, равное 1-2, характеризует благоприятный прогноз.

Помимо вышеперечисленных фракций холестерина, для оценки прогноза имеют значение и другие показатели липидного спектра:

  • Аполипопротеин А1 (Апо А1). Апо А1 характеризует антиатерогенную активность ХС ЛВП, удаляет холестерин из печеночной ткани. Высокий уровень Апо А1 – хорошая защита от атеросклероза.
  • Аполипопротеин В (Апо В) – показателен для риска ОИМ. Чем меньше уровень соотношения Апо В/Апо А1 – тем лучше прогноз.
  • Липопротеин (а) определяет наследственный риск атеросклероза: чем он выше – тем выше риск, его нормальные показатели: у мужчин 0,09 г/л, у женщин – 0,11 г/л.
  • Аполипопротеин Е (Апо Е). По Апо Е можно оценить риск возникновения ИБС из-за дислипидемии.

Лечение ИБС включает применение 3-х групп препаратов:

  • Антиангинальных, улучшающих коронарный кровоток или устраняющих влияние симпатической нервной системы на сердце;
  • Антитромботических, препятствующих образованию тромбов в артериях, и
  • Гиполипидемических, снижающих уровень ХС ЛНП.

При назначении этих средств необходимо ориентироваться на показатели биохимического анализа крови: трансаминаз, креатинина, глюкозы и липидного спектра (в первую очередь ХС ЛНП, поскольку для людей, страдающих ИБС, целевой уровень этого показателя различен в зависимости от категории риска смерти от ССО). Остановить рост атеросклеротической бляшки можно, снижая ХС ЛНП до 44% от исходного уровня.

К категории очень высокого риска смерти от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в течение 10 лет относятся:

  • больные, перенесшие ОИМ или предынфарктное состояние,
  • больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, мозга, периферических артерий верхних или нижних конечностей и брюшной аорте,
  • больные с наличием нескольких факторов риска (ФР), у которых по таблице SCORE (см.) суммарный риск смерти от ССЗ ≥ 10%,
  • а также больные хронической болезнью почек с низкой скоростью клубочковой фильтрации.

У этих пациентов целевой уровень ХС ЛНП на фоне применения гиполипидемического препарата должен быть ≤ 1,8 ммоль/л. При этом условии риск ССО снижается.

К категории высокого риска относят:

  • больных с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами: клинически выраженным атеросклерозом сонных и/или периферических артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, СД 2 типа, СД 1 типа с микроальбуминурией,
  • лиц без ИБС и ее эквивалентов, имеющих несколько ФР, у которых по таблице SCORE суммарный риск смерти от ССЗ в пределах 5-9%.

У них целевой ХС ЛНП должен быть ≤ 2,5 ммоль/л.

К категории умеренного риска относятся:

  • лица без клинических проявлений ССЗ с риском развития атеросклероза вследствие наличия нескольких ФР с риском смерти от ССЗ 1-4% по таблице SCORE и
  • лица без клинических проявлений ССЗ с отягощенным семейным анамнезом (ранняя ИБС у родителей).

Целевой ХС ЛНП у этой категории людей допускается до 3,0 ммоль/л.

В категории низкого риска:

  • лица без клинических проявлений ССЗ с 1 ФР и риском смерти < 1% по таблице SCORE с целевым ХС ЛНП до 3,5 ммоль/л. Это люди до 35-40 лет. Старше 40 лет уровень ХС ЛНП не должен превышать 3,0 ммоль/л у любой возрастной категории людей, даже без признаков ИБС.

В качестве гиполипидемического средства при лечении ИБС чаще всего используется группа препаратов, называемых статинами. Эффект назначенной дозы препарата определяют по биохимическому анализу крови, включающему фракции липидного спектра, уже через месяц. В последующем необходимо повторять анализ крови не реже 2 раз в году, ориентируясь на целевой уровень ХС ЛНП.

Принципы антиангинальной и антитромботической терапии при ИБС требуют отдельного рассмотрения.

Консультация врача

Если Вам срочно нужна консультация врача, заполните "он-лайн" форму обратной связи и мы ответим на Ваш вопрос.
Задать вопрос врачу

Расписание Врачей

Нажмите, чтобы увидеть услуги и действующее расписание наших врачей
Посмотреть расписание

Часы работы

С 20 ноября 2017 года работаем и в воскресенье. Будем рады Вас видеть у нас в воскресенье с 9.00 до 17.00

  • Понедельник - Пятница
    8.00 - 20.00
  • Суббота
    9.00 - 17.00
  • Воскресенье
    9.00 - 17.00
^